Kody ortez NFZ
Kody ortez NFZ określają nazwę wyrobu, jego zakres anatomiczny, budowę i limit finansowania. Jako producent zaopatrzenia ortotycznego dobór kodu rozpoczynamy od rozpoznania oraz celu zastosowania, ponieważ zgodność dokumentacji z funkcją ortezy decyduje o prawidłowej realizacji refundacji.
Jak czytać kody ortez NFZ w praktyce?
Kody NFZ porządkują wyroby według funkcji i stopnia złożoności. Grupa G obejmuje ortezy wykonywane indywidualnie, a grupa H dotyczy wyrobów seryjnych dobieranych z gotowych rozmiarów, dlatego warianty te nie zastępują się wzajemnie.
Specjaliści stosują indywidualne zaopatrzenie ortotyczne wtedy, gdy trzeba skorygować ustawienie, kontrolować zakres ruchu albo uwzględnić deformację kończyny. Sama potoczna nazwa wyrobu nie wystarcza, ponieważ o kodzie decydują również przeguby, wysokość konstrukcji i liczba objętych stawów.
Jak dobieramy kody NFZ do ortezy stopy, kolana, biodra i ręki?
Dobór kodu zaczynamy od odpowiedzi na pytanie, który odcinek ciała ma stabilizować wyrób i czy potrzebny jest ruch kontrolowany. Zasadniczo kod NFZ na ortezę AFO zależy od obecności przegubów i obejmuje stopę oraz staw skokowy. Z kolei mniejsze ortezy DAFO mają kod NFZ przeznaczony dla krótszych konstrukcji, które lekarze stosują wtedy, gdy wkładka nie daje już wystarczającej korekcji, a pełna zabudowa byłaby zbyt duża.
Przy ortezach kończyny dolnej różnica między AFO, GRAFO, KAFO i HKAFO wynika z wysokości zaopatrzenia, czyli liczby objętych segmentów, oraz celu zastosowania podczas chodu. Kod NFZ G.04.02.01 odpowiada ortezie KAFO z ruchomymi stawami, a kod G.05.01.01 odnosi się do HKAFO stabilizującej obręcz biodrową i całą kończynę dolną. W obrębie kończyny górnej orteza na rękę i przedramię ma kod NFZ przypisany osobno dla wersji bez ruchomego stawu i z ruchomym stawem, a bardziej rozbudowana konstrukcja obejmująca także ramię otrzymuje kolejny numer w wykazie.
Najczęściej wykorzystywane kody i limity finansowania:
|
Typ zaopatrzenia ortotycznego |
Kod NFZ |
Limit finansowania |
|---|---|---|
|
Orteza AFO (bez ruchomych stawów) |
G.01.01.01 |
1 000 zł |
|
Orteza AFO (z ruchomymi stawami) |
G.01.02.01 |
2 200 zł |
|
Ortezy DAFO oraz DAFO z AFO |
G.03.01.01 / G.03.02.01 |
1 250 zł / 1 500 zł |
|
Ortezy GRAFO (bez stawów / z ruchomymi) |
G.03.03.01 / G.03.04.01 |
1 750 zł / 2 500 zł |
|
Ortezy KAFO (bez stawów / z ruchomymi / kontrolowana faza) |
G.04.01.01 / G.04.02.01 / G.04.03.01 |
2 000 zł – 15 000 zł |
|
Ortezy HKAFO (bez stawów / z ruchomymi / funkcja lokomocji) |
G.05.01.01 / G.05.02.01 / G.05.03.01 |
5 000 zł – 15 000 zł |
|
Aparat RGO (z ruchomymi stawami) |
G.07.01.01 |
20 000 zł |
|
Orteza na rękę i przedramię (bez stawów / z ruchomym) |
I.01.01.01 / I.01.02.01 |
750 zł / 1 500 zł |
|
Orteza obejmująca przedramię, ramię i rękę (z ruchomym) |
I.02.01.01 |
2 250 zł |
|
Gorsety odciążająco-stabilizujące oraz korekcyjne |
K.01.01.01 / K.01.02.01 / K.03.01.01 |
1 000 zł – 2 800 zł |
|
But do ortezy oraz but do pary |
M.04.01.01 / M.05.01.01 |
400 zł / 200 zł |
Co decyduje o refundacji wyrobu wykonywanego indywidualnie?
Refundacja nie wynika z samej nazwy produktu. Wyrób musi odpowiadać kodowi wpisanemu przez lekarza specjalistę, a zlecenie powinno opisywać taki typ ortezy, który rzeczywiście stabilizuje wskazane segmenty i ma parametry zgodne z potrzebą kliniczną.
Przy realizacji sprawdzamy także zgodność z wymaganiami formalnymi dla wyrobów medycznych, ponieważ tylko taki wyrób pracownia może rozliczyć w ramach wskazanego kodu. Osobny numer może posiadać nawet element uzupełniający, dlatego buty do ortez mają kod NFZ ustalony na M.04.01.01, podczas gdy obuwie dobierane do pary to już inna pozycja w wykazie. Odpowiednie buty do ortez AFO i DAFO powinny pomieścić konstrukcję, stabilizować piętę i nie zaburzać ustawienia stopy.
Na zleceniu i w realizacji muszą zgadzać się:
- rozpoznanie kliniczne,
- zakres anatomiczny wyrobu,
- informacja o ruchomych stawach lub ich braku,
- kod NFZ właściwy dla konstrukcji,
- realizacja w pracowni obsługującej zlecenia NFZ.
Jak wygląda realizacja zlecenia w pracowni?
Proces realizacji zależy od prawidłowego doboru kodu. Pacjent otrzymuje zlecenie od lekarza specjalisty, zgłasza się do pracowni realizującej zlecenia NFZ, zamawia wyrób wykonywany indywidualnie, a po odbiorze otrzymuje potwierdzoną kopię zlecenia.
Potwierdzona kopia zlecenia może być podstawą do ubiegania się o dodatkowe dofinansowanie z PFRON. Nasza poradnia łączy konsultację ortotyczną z weryfikacją dokumentacji, dzięki czemu kod, konstrukcja i cel zastosowania pozostają spójne od konsultacji do wydania wyrobu.